附件1：
襄阳职业技术学院
教师联系服务企业（中职学校）
实践项目申请书
项目申报人：
所在院部：
服务企业（中职学校）名称：
单位地址：
项目类型：
项目起止日期：
填报时间： 年 月 日
襄阳职业技术学院产学研工作处制
一、基本信息表
服务企业（中职学校）信息 |
名 称 |
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地 址 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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E-mail |
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申请 人信息 |
姓 名 |
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性别□：1.男 2.女 |
出生日期 |
年 月 |
学 历 |
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学位 |
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职称 |
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专 业 |
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所在院系 |
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联系电话 |
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E-mail |
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起始时间 |
年 月 |
终止时间 |
年 月 |
在岗期间拟开展的重点工作 |
□开展技术研发 □开展科技成果转化 □联合开展科技攻关 □组建产学研联盟或工程（技术）研究中心等 □帮助企业提高技术研发能力和经营管理水平 □为企业（中职学校）培养技术和管理人才 □为基层提供教育、法律、会计、医疗等培训或服务 □其他： |
在岗期间预期绩效 |
□□ 1.新技术、新工艺、新产品等；2.论文（专著）；3.研究(咨询、调研)报告；4.人员或技术培训；5、其它 |
经费概算 （万元） |
总经费 |
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二、申请人基本情况（学习经历、企业工作简历及近三年承担的主要教学任务、科研项目） |
三、服务企业（中职学校）的简要情况 |
四、具体实践岗位拟承担的工作任务及主要工作职责 |
五、预期岗位实践绩效 |
六、审核意见
企业/中职学校（单位）意见 |
公章 年 月 日 |
院部意见 |
公章 年 月 日 |
学校意见 |
公章 年 月 日 |
附件2
教师联系和服务企业(中职学校)实践活动计划项目汇总表 |
申报单位（公章） 填表人 ： 日期： |
序号 |
教师姓名 |
性别 |
年龄 |
职称 |
学历 |
联系电话 |
服务企业（中职学校）名称 |
服务形式 |
服务时间 |
备注 |
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附件3：
襄阳职业技术学院
教师联系服务企业(中职学校)
实践工作记录表
服务单位名称：
姓名 |
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专业 |
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职称 |
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工作部门 |
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负责人 |
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联系电话 |
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工作记录 |
月 |
日 |
主要工作内容 |
部门签字 |
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附件4：
襄阳职业技术学院
教师联系服务企业（中职学校）
实践考核鉴定表
教师姓名：
所在院部：
服务单位名称：
地址：湖北省 市 县（市、区）
实践单位联系人与电话：
项目类型：
填报时间： 年 月 日
项目起止日期：
襄阳职业技术学院产学研工作处制
个人小结（不少于3000字，主要任务，完成服务内容，成果、成效、收获，问题与建议。可另附页） 本人签字： 年 月 日 |
服务单位评价意见 |
对出勤、实践任务完成等情进行考核： 建议等级：□优秀 □良好 □合格 □不合格 考核负责人签字（公章）： 年 月 日 |
部门考核意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
领导小组考核意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
部门、领导小组考核意见均要给出定性评价（优秀、良好、合格、不合格）
